응급실 보험 적용 및 실비 보험 청구 처리

응급증상과 이에 준하는 증상에 해당되면 응급의료 관리료는 의료보험 급여대상이 되고 이에 준하지 않으면 전액 본인 부담이 됩니다. 오늘은 응급실에 갔을 때 어떤 상황에서 실손보험금을 받을 수 있고, 없는지를 알아보겠습니다.

목                         차

1. 응급실 실비 보험 처리 유무  2. 응급실 보험 적용 및 실비 보험 가입 시기 ? 3. 응급실 실비 청구 서류

 

 

1. 응급실 실비 보험 처리 유무 

응급실을 가도 실손보험금은 받을 수 있습니다. 다만 실손보험 가입 시기가 언제인지, 병원이 대학병원급인지, 내가 정말

응급한 상태였는지에 따라 조금 달라집니다.

 

2. 응급실 보험 적용 및 실비 보험 가입 시기 ?

실비보험 가입 시기가 2016년 이전인지 이후인지가 중요한데요. 2016년 1월 이후(실손보험 2세대 말)에 가입한 분들이라면 응급한 경우가 아니면 실비보험금을 받지 못할 수도 있습니다.  2016년 1월을 기점으로 실손보험 약관이 개정됐는데요. 보험금을 지급하지 않는 사유 중에 '응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용해 발생한 응급의료관리료로 전액본인부담금에 해당하는 의료비'라는 부분이 있습니다. 즉 응급한 상태의 환자가 아닌데 대학병원급의 큰 병원 응급실에서 치료를 받은 경우엔 실손보험금을 지급하지 않는다 라는 의미입니다.

※ 진료비 영수증에 '전액본인부담' 진찰료가 없다면 응급환자에 해당해 2016년 이후 가입자라고 해도 실손보험 보험금을 받을 수 있습니다. 일반 종합병원은 모두 실손보험금 지급 2016년 이전 가입자라면 병원에 상관없이 실손보험을 청구할 수 있습니다.

 

※ 2016년 이후 가입했다면 종합병원까지는 그냥 실손보험을 청구하면 되고, 만약 대학병원급이라면 응급인지, 비응급환자인지를 따져 실손보험금을 청구하면 되겠습니다.

 

(1) 실손 보험 세대별 판매 시기

구분	1세대	2세대	3세대	4세대
판매시기	2009년9월 이전	2009년10월 2017년03월	2017년4월 2021년6월	2021년7월 이후

 

 

 

 

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(2) 응급 환자의 판단

'응급의료에 관한 법률' 그리고 시행규칙에서 응급환자에 대한 기준과 증상을 정하고 있는데요. 의사의 재량에 따라 응급환자, 비응급환자를 판단하게 됩니다. 응급실에서는  응급한 상황에 따라 환자를 1~5등급으로 나눠 치료 순서가 정해지는데요. 1~3등급까지를 응급환자, 4~5등급은 통상 비응급환자로 봅니다  그리고 진료비 영수증을 보면 급여의 진찰료 항목에 '전액본인부담금'이 있다면 비응급환자, 전액본인부담금이 없으면 응급환자입니다.

 

 

 

 

3. 응급실 실비 청구 서류

먼저 응급실 실손 청구 서류는 크게 3가지가 필요합니다. 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 그리고 응급실 외래 진료 기록지를 준비해주세요!

 

(1) 응급실 실손 청구 시 필요 서류 3가지

1) 진료비 영수증

2) 진료비 세부내역서

3) 응급실 외래 진료 기록지

 

※ 여기서 응급실 외래 진료 기록지란? 

응급실을 이용하면 병원에서 의무적으로 기록하고 작성해야 하는 서류인데요. 이 서류는 필수로 준비하지 않아도 보험금 청구가 가능한 경우가 많습니다. 다만 심각한 상해나 질병으로 응급실을 찾아왔거나 고액의 병원비가 나왔을 경우 보험사에서 추가로 요청할 수 있으니 만약을 대비해 미리 준비하면 좋답니다.

 

오늘은 응급실 보험 적용 및 실비 보험 청구 처리에 대해 살펴보았습니다. 오늘도 포스팅이 도움이 되셨다면 공감 부탁드립니다. 감사합니다.

 

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